Home 9 Meld Online Schade Schade formulier Stap 1 van 13 - Algemene Informatie 0% Schade-aangifteformulier AlgemeenOok buiten kantooruren bieden wij de mogelijk om uw informatie alvast door te geven aan onze specialisten zodat jij je niet langer druk hoeft te maken over de schadeclaim. Dit kan zowel door uploaden van uw formulier beneden aan de pagina of online de vragenlijst hieronder in te vullen. Voor eventuele vragen kunt u ons altijd bellen. Binnenkort is dit ook mogelijk voor uw autoschade. Soort verzekering(Vereist) Opstal/inboedel Bedrijfsschade Instrumenten Sieraden/bont/verzamelingen Reis Pleziervaartuigen Woonschepen Rijwiel Bagage/kampeeruitrusting Annulering Glas Beeld en geluid/antenne Geldswaarden Aanspr. particulieren Aanspr. bedrijven Caravan (ontkoppeld) Lichtreklame Anders Polisnummer(s) Naam(Vereist) Adres(Vereist) Postcode/plaatsnaam(Vereist) Telefoon(Vereist) Beroep/bedrijf Mobiel(Vereist) IBAN rekeningnummer(Vereist) E-mail(Vereist) Is er recht op aftrek BTW (Selecteer alleen ja als ondernemer of op basis van een bedrijf)(Vereist) Ja Nee Is de schade al gemeld(Vereist) Ja Nee Aan wie Bent u elders tegen deze schade verzekerd(Vereist) Ja Nee Verzekerd bedrag EUR Maatschappij Polisnummer Zijn bepaalde voorwerpen apart verzekerd (b.v. sieraden, postzegels, e.d.)(Vereist) Ja Nee Verzekerd bedrag EUR Maatschappij Polisnummer SchadedatumDatum(Vereist) DD slash MM slash JJJJ Tijd(Vereist) Uren : Minuten Plaats/adres van de schade(Vereist) Zijn er sporen van braak(Vereist) Ja Nee Hoe is de schade ontstaan(Vereist) Gegevens beschadigde e/o vermiste voorwerpenGegeven voorwerp(en)(Vereist)Merk, type, naam (eventueel volgnr. op polis)Frame- en motornr (i.v.t)BouwjaarAankoopdatumAankoopbedrag (€)Schatting v/d schade (€) Toevoegen VerwijderBetreft de schade glas of kunststof panelen? Ja Nee Glas/kunststof Type Enkel Dubbel Hoeveel kostte de glas/kunstoffplaat Excl. Btw.Is het glas gebroken en/of anderszins defect Ja Nee Waaruit bestaat de beschadiging Is/wordt de schade hersteld met een ruit van dezelfde soort Ja Nee nieuwe glassoortWerden er noodvoorzieningen aangebracht(Vereist) Ja Nee Voor welk bedrag? Wie voert de reparatie uit of wie gaat de reparatie uitvoerenIs de schade herstelbaar?(Vereist) Ja Nee Wanneer en waar zou de verzekering langs kunnen komen voor een evaluatie van de schade(Vereist) Naam, adres en telefoon (reparateur)(Vereist) Is de reparatie reeds uitgevoerd(Vereist) Ja Nee Voor welk bedrag (Plezier-)vaartuigenIs er sprake van schade bij een (plezier-)vaartuig?(Vereist) Ja Nee Was het vaartuig Varend onder zeil Deelnemend aan wedstrijd Doorlopend bewoond Varend op de motor Verhuurd Gemeerd OorzaakDoor wie werd de schade veroorzaakt(Vereist) Naam Adres veroorzaker Geboortedatum veroorzaker In welke relatie staat deze tot u (familie, dienstverband o.i.d) Zijn er medeschuldigen(Vereist) Ja Nee Volledige Naam(Vereist) Adres Geboortedatum DD slash MM slash JJJJ Waarmee werd de schade veroorzaakt(Vereist) Wat was de veroorzaker aan het doen toen de schade werd veroorzaakt(Vereist) Heeft u aangifte gedaan of foto's gemaakt?A.u.b. verklaring van aangifte bijvoegen (eventueel van hotel, vervoersonderneming, camping e.d.) Ook foto's maken het claimen van de schade bij de verzekering makkelijker. Heeft u al aangifte gedaan? Ja Nee Typ hier uw verklaringOf voeg uw verklaring als PDF toeMax. bestandsgrootte: 384 MB.Op welk bureau Foto's voor verduidelijking van de claim Sleep bestanden hierheen of Selecteer bestanden Max. bestandsgrootte: 384 MB. GetuigenZijn er getuigen van de gebeurtenis? Ja Nee Wie waren de getuigen van de gebeurtenis?VoornaamAchternaamAdres Toevoegen Verwijder Verhaald op een anderKan de schade naar uw mening verhaald worden op een ander(Vereist) Ja Nee LijstVolledige naamAdresTelefoonnummer Toevoegen VerwijderWaarom meent u dat? Bij welke maatschappij is deze andere partij voor deze schade verzekerd? Polisnummer van de tegenpartij Schade aan anderen (Aansprakelijkheid)Overlegging van ontvangen brieven, nota’s en dergelijke is absoluut noodzakelijkIs er schade aan anderen voorgekomen? Ja Nee In welke situatie bent u verantwoordelijk voor de schade: Particulier Bedrijfsmatig Van wat voor soort schade is sprake Persoonlijk letsel Materiële schade Volledige Naam Benadeelde Adres Geboortedatum DD slash MM slash JJJJ IBAN rekeningnummer Telefoonnummer In welke relatie staat de benadeelde tot de veroorzaker A.u.b. korte omschrijving van de aard van het letsel e/o materiële schade Waar bevindt de benadeelde zich (naam en/of adres instelling) Is deze benadeelde zelf tegen deze schade verzekerd(Vereist) Ja Nee Zo ja, bij welke maatschappij Polisnummer benadeelde Registratie persoonsgegevensDe op dit formulier ingevulde en eventueel nader te overleggen persoonsgegevens worden opgenomen in de door de verzekeraar en/of gevolmachtigde gevoerde persoonsregistratie. Deze gegevens gebruiken wij voor het aangaan en uitvoeren van uw verzekeringsovereenkomst, zoals de afwikkeling van de schade, voor statistische analyses en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. Tot slot kunnen deze gegevens ook worden gebruikt ter voorkoming en bestrijding van fraude. Plaats(Vereist) Datum(Vereist) DD slash MM slash JJJJ Ondergetekende verklaart:- vorenstaande vragen en opgaven naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord en verstrekt, en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen; - dit schade-aangifte formulier, en de eventueel nog nader te verstrekken gegevens aan de maatschappij te verstrekken om te dienen tot vaststelling van de omvang van de schade en het recht op uitkering; - van de inhoud van dit formulier kennis te hebben genomen.Naam verzekeringnemer voor akkoord(Vereist) Emailadres ter bevestiging Algemeen Schade Formulier Upload Heb je je verklaring al ingevuld of doe je het liever op papier? Dan kan je ook bij ons terecht. Upload hier je ingevulde schadeformulier en foto's van de gebeurtenis, zodat wij er zo snel mogelijk naar kunnen kijken. Naam(Vereist) Telefoonnummer(Vereist) email adres(Vereist) Algemeen Schade formulier(Vereist) Sleep bestanden hierheen of Selecteer bestanden Max. bestandsgrootte: 384 MB.
