Home 9 Online Schade Melden Wat vervelend dat u schade heeft! Wij helpen u graag zo snel mogelijk verder. Met dit formulier meldt u uw schade eenvoudig online. Schadeformulier finenzo V2 "Vereist" geeft vereiste velden aan Stap 1 van 40 2% SchadeKies hieronder de categorie waar uw schade betrekking op heeftSchade keuzesVereist Motorrijtuigen Aansprakelijkheid Boot Fiets Inboedel Woonhuis Reis Annulering Caravan Overig Kies hieronder de categorie waar uw schade betrekking op heeftWoonhuisVereist Brand Diefstal / Inbraak Waterschade Storm Ruitschade Overig MotorrijtuigenVereist Inbraak Diefstal Storm / Hagel Ruitschade Brand Brand tijdens rijden Vandalisme Aanrijding met dier(en) Aanrijding zonder tegenpartij Aanrijding met een andere partij Waarborgfonds Overig InboedelVereist Brand Diefstal Waterschade Storm Valschade Electronica / gadgets Overig AansprakelijkheidVereist Gehuurde zaken Aanrijding Storm Schade door (huis)dier(en) Valschade Elektronica van iemand anders Overig BootVereist Aanvaring FietsVereist Beschadiging van fiets Diefstal van fiets ReisschadeVereist Bagage Geneeskundige kosten Extra kosten i.v.m. uitvallen van uw vervoermiddel Overig Annulering Voortijdige terugkeer Overig Medische redenen Overlijden Kies hieronder de categorie waar uw schade betrekking op heeftKies hieronder de categorie waar uw schade betrekking op heeftVereist Beschadiging van bagage Diefstal en verlies van bagage Overig Uw gegevensNaamVereist Voornaam Achternaam E-mailadresVereist Gegevens overledeneNaamVereist Voornaam Achternaam GeboortedatumVereist DD dash MM dash JJJJ GeslachtVereistManVrouwOverigAdresVereist Straat + huisnummer Stad Postcode Wat is de relatie van de overledene tot de verzekerde?Relatie tot verzekerdeVereist Uw gegevensNaamVereist Voornaam Achternaam E-mailadresVereist Wat is de reden van voortijdige terugkeer?Wat is de reden van voortijdige terugkeer?VereistWat is de reden van annulering van de reis?Wat is de reden van annulering van de reis?VereistOp welke datum is de reis geannuleerd?DatumVereist DD dash MM dash JJJJ Hoeveel bedragen de kosten van annulering?Hoeveel bedragen de kosten van annulering?Vereist In verband met welke persoon keert u voortijdig terug?In verband met welke persoon keert u voortijdig terug?Vereist In verband met persoon welke niet mee is op reis In verband met persoon welke mee op reis is Uw gegevensNaamVereist E-mailadres Gegevens zieke/gewondeNaamVereist Voornaam Achternaam GeboortedatumVereist DD dash MM dash JJJJ GeslachtVereistManVrouwOverigAdresVereist Straat + huisnummer Stad Postcode Wat is de relatie van de zieke/gewonde tot de verzekerde?Relatie tot verzekerdeVereist Korte omschrijving van de aard en ernst van de ziekte of het ongevalKorte omschrijving van de aard en ernst van de ziekte of het ongevalVereistWanneer deden zich de eerste ziekteverschijnselen voor, respectievelijk op welke datum vond het ongeval plaats?DatumVereist DD dash MM dash JJJJ Hoe was de gezondheidstoestand van de zieke/gewonde bij het boeken van de reis of het aangaan van het huurcontract van de vakantiewoning?Gezondheidstoestand tijdens boekenVereist Werd reeds eerder aan deze ziekte geleden?Werd reed eerder aan deze ziekte geleden? Ja Nee Hoeveel keer en gedurende welke periode?Hoeveel keer en gedurende welke periode?Vereist Begin periodeVereist DD dash MM dash JJJJ Einde periodeVereist DD dash MM dash JJJJ Is er sprake van een verergering van de ziekte(n), waarvoor hij/zij ten tijde van het aangaan van de verzekering onder geneeskundige behandeling en/of controle was?Is er sprake van een verergering van de ziekte(n), waarvoor hij/zij ten tijde van het aangaan van de verzekering onder geneeskundige behandeling en/of controle was?Vereist Ja Nee Geen titel Werd voor deze ziekte / dit ongeval een arts geraadpleegd?Werd voor deze ziekte / dit ongeval een arts geraadpleegd?Vereist Ja Nee Op welke datum werd voor het eerst een arts geraadpleegd?Vereist DD dash MM dash JJJJ Was de behandelende arts op de hoogte dat u een reis wilde boeken?Vereist Ja Nee Wanneer bleek voor het eerst de noodzaak om de reis te annuleren?Wanneer bleek voor het eerst de noodzaak om de reis te annuleren?Vereist DD dash MM dash JJJJ Is de reis op advies van een arts geannuleerd?Is de reis op advies van een arts geannuleerd?Vereist Ja Nee Op welke datum is de reis geannuleerd?DatumVereist DD dash MM dash JJJJ Hoeveel bedragen de kosten van annulering?KostenVereist Op welke datum is de terugreis aangevangen?DatumVereist DD dash MM dash JJJJ Welke personen zijn teruggekeerd?PersonenVereistNaamGeboortedatumGeslachtStraatHuisnummerPostcodeWoonplaats Toevoegen Verwijder Is er sprake van een ziekenhuisopname tijdens de reis?Is er sprake van een ziekenhuisopname tijdens de reis?Vereist Ja Nee Welke periode betreft de ziekenhuisopname?Datum OpnameVereist DD dash MM dash JJJJ Datum OntslagVereist DD dash MM dash JJJJ Heeft u contact opgenomen met de alarmcentrale?Heeft u contact opgenomen met de alarmcentrale?Vereist Ja Nee DossiernummerVereist Wilt u hieronder opgeven of er nadere bijzonderheden zijn, die nog van belang zijn voor de beoordeling en afwikkeling van deze annuleringsschade?Bijzonderheden bij de annuleringVriendelijk verzoeken wij u de volgende documenten te uploaden.Boekingsnota bijvoegenVereist Sleep bestanden hierheen of Selecteer bestanden Toegestane bestandstypen: jpg, jpeg, png, gif, pdf, doc, docx, xls, xlsx, ppt, pptx, txt, csv, zip, Max. bestandsgrootte: 384 MB. AnnuleringsnotaVereist Sleep bestanden hierheen of Selecteer bestanden Toegestane bestandstypen: jpg, jpeg, png, gif, pdf, doc, docx, xls, xlsx, ppt, pptx, txt, csv, zip, Max. bestandsgrootte: 384 MB. Bewijsstukken reden van annulering bijvoegenVereist Sleep bestanden hierheen of Selecteer bestanden Toegestane bestandstypen: jpg, jpeg, png, gif, pdf, doc, docx, xls, xlsx, ppt, pptx, txt, csv, zip, Max. bestandsgrootte: 384 MB. Gegevens VerzekerdeNaamVereist Voornaam Achternaam E-mailadresVereist Kenteken vervoersmiddelVereist Wanneer heeft de diefstal/inbraak plaatsgevonden?DatumVereist DD dash MM dash JJJJ Waar heeft de diefstal/inbraak plaatsgevonden?PlaatsVereist Straatnaam Stad Land NederlandAfghanistanAland-eilandenAlbaniëAlgerijeAmerikaans SamoaAmerikaanse MaagdeneilandenAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua en BarbudaArabische Republiek SyriëArgentiniëArmeniëArubaAustraliëAzerbeidzjanBahama'sBahreinBangladeshBarbadosBelgiëBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius en SabaBosnië en HerzegovinaBotswanaBouvet eilandBraziliëBrits-Indisch oceaan gebiedBritse MaagdeneilandenBrunei DarussalamBulgarijeBurkina FasoBurundiCambodjaCanadaCentraal-Afrikaanse RepubliekChiliChinaCocoseilandenColombiaComorenCongoCongo, Democratische RepubliekCook eilandenCosta RicaCubaCuraçaoCyprusDenemarkenDjiboutiDominicaDominicaanse RepubliekDuitslandEcuadorEgypteEl SalvadorEquatoriaal-GuineaEritreaEstlandEswatiniEthiopiëFaeröerFalkland eilandenFijiFilipijnenFinlandFrankrijkFrans GuyanaFrans-PolynesiëFranse zuidelijke gebiedenGabonGambiaGeorgiëGhanaGibraltarGrenadaGriekenlandGroenlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineeGuinee-BissauGuyanaHaïtiHeard Eiland en McDonald EilandenHondurasHong KongHongarijeIJslandIerlandIndiaIndonesiëIrakIranIsraëlItaliëIvoorkustJamaicaJapanJerseyJordaniëKaaimaneilandenKaapverdiëKameroenKazachstanKeniaKersteilandKirgiziëKiribatiKleine eilanden van de Verenigde StatenKoeweitKorea, Democratische VolksrepubliekKorea, Republiek vanKroatiëLao Democratische VolksrepubliekLesothoLetlandLibanonLiberiaLibiëLiechtensteinLitouwenLuxemburgMacauMadagaskarMalawiMaldivenMaleisiëMaliMaltaManMarokkoMarshalleilandenMartiniqueMauritaniëMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldaviëMonacoMongoliëMontenegroMontserratMozambiqueMyanmarNamibiëNauruNederlandNepalNicaraguaNieuw-CaledoniëNieuw-ZeelandNigerNigeriaNiueNoord-MacedoniëNoordelijke MarianenNoorwegenNorfolk eilandOegandaOekraïneOezbekistanOmanOostenrijkPakistanPalauPalestina, StaatPanamaPapoea-Nieuw-GuineaParaguayPeruPitcairnPolenPortugalPuerto RicoQatarRoemeniëRussische FederatieRwandaRéunionSaint BarthélemySaint Kitts en NevisSaint LuciaSaint Pierre en MiquelonSaint Vincent en de GrenadinesSalomonseilandenSamoaSan MarinoSao Tomé en PrincipeSaoedi-ArabiëSenegalServiëSeychellenSierra LeoneSingaporeSint MaartenSint MaartenSint-Helena, Hemelvaart en Tristan da CunhaSloveniëSlowakijeSoedanSomaliëSpanjeSpitsbergen en Jan MayenSri LankaSurinameTadzjikistanTaiwanTanzania, de Verenigde Republiek vanThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad en TobagoTsjaadTsjechiëTunesiëTurkijeTurkmenistanTurks- en CaicoseilandenTuvaluUruguayVanuatuVaticaanstadVenezuelaVerenigd KoninkrijkVerenigde Arabische EmiratenVerenigde StatenVietnamWallis en FutunaWestelijke SaharaWit-RuslandYemenZambiaZimbabweZuid SoedanZuid-AfrikaZuid-Georgië en de Zuidelijke Sandwich eilandenZwedenZwitserland Betreft het een huur- of een koopwoning?Betreft het een huur- of een koopwoning?Vereist Een huurwoning Een koopwoning Waar is het gebeurd?Waar is het gebeurd? In mijn woning In de tuin van mijn woning Anders, namelijk... Waar en wanneer heeft u de bagage voor het laatst gezien?PlaatsVereist Plaats DatumVereist DD dash MM dash JJJJ TijdVereist UU : MM Wanneer hebt u de diefstal/het verlies geconstateerd?DatumVereist DD slash MM slash JJJJ TijdVereist UU : MM Waar bevond u zich ten tijde van de diefstal?Waar bevond u zich tijdens de diefstal?Vereist Stond uw fiets op slot?Stond uw fiets op slot?Vereist Ja Nee Waarom stond uw fiets niet op slot?Vereist Hoe stond uw fiets op slot?Vereist Gegevens VerzekerdeNaamVereist Voornaam Achternaam E-mailadresVereist Kenteken vervoersmiddelVereist Wanneer heeft de schade plaatsgevonden?DatumVereist DD dash MM dash JJJJ Geef een zo duidelijk mogelijke omschrijving hoe de schade ontstaan isOmschrijving Schade aanvaringVereistOndersteunende documenten bijvoegen Sleep bestanden hierheen of Selecteer bestanden Max. bestandsgrootte: 384 MB. Waar heeft de schade plaatsgevonden?Omschrijving Schade aanvaringVereistPlaats Straatnaam of kruising Stad Land NederlandAfghanistanAland-eilandenAlbaniëAlgerijeAmerikaans SamoaAmerikaanse MaagdeneilandenAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua en BarbudaArabische Republiek SyriëArgentiniëArmeniëArubaAustraliëAzerbeidzjanBahama'sBahreinBangladeshBarbadosBelgiëBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius en SabaBosnië en HerzegovinaBotswanaBouvet eilandBraziliëBrits-Indisch oceaan gebiedBritse MaagdeneilandenBrunei DarussalamBulgarijeBurkina FasoBurundiCambodjaCanadaCentraal-Afrikaanse RepubliekChiliChinaCocoseilandenColombiaComorenCongoCongo, Democratische RepubliekCook eilandenCosta RicaCubaCuraçaoCyprusDenemarkenDjiboutiDominicaDominicaanse RepubliekDuitslandEcuadorEgypteEl SalvadorEquatoriaal-GuineaEritreaEstlandEswatiniEthiopiëFaeröerFalkland eilandenFijiFilipijnenFinlandFrankrijkFrans GuyanaFrans-PolynesiëFranse zuidelijke gebiedenGabonGambiaGeorgiëGhanaGibraltarGrenadaGriekenlandGroenlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineeGuinee-BissauGuyanaHaïtiHeard Eiland en McDonald EilandenHondurasHong KongHongarijeIJslandIerlandIndiaIndonesiëIrakIranIsraëlItaliëIvoorkustJamaicaJapanJerseyJordaniëKaaimaneilandenKaapverdiëKameroenKazachstanKeniaKersteilandKirgiziëKiribatiKleine eilanden van de Verenigde StatenKoeweitKorea, Democratische VolksrepubliekKorea, Republiek vanKroatiëLao Democratische VolksrepubliekLesothoLetlandLibanonLiberiaLibiëLiechtensteinLitouwenLuxemburgMacauMadagaskarMalawiMaldivenMaleisiëMaliMaltaManMarokkoMarshalleilandenMartiniqueMauritaniëMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldaviëMonacoMongoliëMontenegroMontserratMozambiqueMyanmarNamibiëNauruNederlandNepalNicaraguaNieuw-CaledoniëNieuw-ZeelandNigerNigeriaNiueNoord-MacedoniëNoordelijke MarianenNoorwegenNorfolk eilandOegandaOekraïneOezbekistanOmanOostenrijkPakistanPalauPalestina, StaatPanamaPapoea-Nieuw-GuineaParaguayPeruPitcairnPolenPortugalPuerto RicoQatarRoemeniëRussische FederatieRwandaRéunionSaint BarthélemySaint Kitts en NevisSaint LuciaSaint Pierre en MiquelonSaint Vincent en de GrenadinesSalomonseilandenSamoaSan MarinoSao Tomé en PrincipeSaoedi-ArabiëSenegalServiëSeychellenSierra LeoneSingaporeSint MaartenSint MaartenSint-Helena, Hemelvaart en Tristan da CunhaSloveniëSlowakijeSoedanSomaliëSpanjeSpitsbergen en Jan MayenSri LankaSurinameTadzjikistanTaiwanTanzania, de Verenigde Republiek vanThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad en TobagoTsjaadTsjechiëTunesiëTurkijeTurkmenistanTurks- en CaicoseilandenTuvaluUruguayVanuatuVaticaanstadVenezuelaVerenigd KoninkrijkVerenigde Arabische EmiratenVerenigde StatenVietnamWallis en FutunaWestelijke SaharaWit-RuslandYemenZambiaZimbabweZuid SoedanZuid-AfrikaZuid-Georgië en de Zuidelijke Sandwich eilandenZwedenZwitserland Wat is er gebeurd?Wat is er gebeurd?VereistMet een zo compleet mogelijke beschrijving kunnen wij de schade snel verwerken.Wat was de oorzaak van de waterschade?Oorzaak waterschadeVereist Een leidinglekkage Een daklekkage Anders, namelijk... Geef een korte toelichting op de oorzaakVereistWat is de oorzaak?VereistWaar in de woning?Waar in de woning?Vereist Binnen de woning Buiten de woning Anders Namelijk... Waar de schade heeft plaatsgevondenBetreft het een huur- of een koopwoning?Betreft het een huur- of een koopwoning?Vereist Een huurwoning Een koopwoning Is er sprake van:Is er sprake van:Vereist Een breuk in het glas Ruit is lek (vocht in het raam) Anders, namelijk... Geef een korte toelichting op de oorzaakVereistWat is de oorzaak?Vereist Wat is beschadigd aan de caravan?Wat is beschadigd aan de caravan?VereistMet een zo compleet mogelijke beschrijving kunnen wij de schade snel verwerken.Op welk bedrag worden de herstelkosten geschat?NummerVereistOnderbouwing van het geschatte schadebedragVereistOndersteunende documenten bijvoegen Sleep bestanden hierheen of Selecteer bestanden Max. bestandsgrootte: 384 MB, Max. aantal bestanden: 5. Heeft de schade betrekking op de terreinafscheiding?Vereist Ja Nee Wordt de terreinafscheiding gedeeld met de buren?Vereist Ja Nee Zijn er sporen van braak?Zijn er sporen van braak?Vereist Ja Nee Niet van toepassing Bent u in het bezit van een proces verbaal?Voor de afhandeling van uw schade dienen wij in het bezit te zijn van het proces verbaal. Naar verwachting zullen wij het proces verbaal alsnog opvragen.Bent u in het bezit van een proces verbaal?Vereist Ja Nee Graag ontvangen wij het proces verbaalBIjlagen toevoegenVereist Sleep bestanden hierheen of Selecteer bestanden Max. bestandsgrootte: 384 MB, Max. aantal bestanden: 10. Voor de afhandeling van uw schade dienen wij in het bezit te zijn van het proces verbaal. Naar verwachting zullen wij het proces verbaal alsnog opvragen. Is er schade ontstaan aan spullen van anderen?Is er schade ontstaan aan spullen van anderen?Vereist Ja Nee Niet van toepassing Wie is de benadeelde?Geef indien van toepassing de beschadigde of vermiste voorwerpen opGeef indien van toepassing de beschadigde of vermiste voorwerpen opVoorwerpAankoopbedragAankoopdatumIs het artikel gekocht met creditcard of andere aankoopverzekering? Toevoegen VerwijderGraag ontvangen wij de aankoopnotaFoto's en bijlagen toevoegen Sleep bestanden hierheen of Selecteer bestanden Max. bestandsgrootte: 384 MB, Max. aantal bestanden: 10. Is bekend of benadeelde een eigen verzekering heeft voor deze schade?Is bekend of benadeelde een eigen verzekering heeft voor deze schade?Vereist Ja Nee Onbekend Waar is de benadeelde verzekerd?VerzekeringsmaatschappijVereist PolisnummerVereist Is de schade herstelbaar?Is de schade herstelbaar?Vereist Ja Nee Niet van toepassing Is/zijn de artikelen total loss?Is/zijn de artikelen total loss?Vereist Ja Nee Niet van toepassing BIjlagen toevoegenGraag ontvangen wij een total loss verklaring van de hersteller Sleep bestanden hierheen of Selecteer bestanden Max. bestandsgrootte: 384 MB, Max. aantal bestanden: 10. Stond de auto van de benadeelde geparkeerd in een daarvoor bestemde plaats zonder bestuurder?Stond de auto van de benadeelde geparkeerd in een daarvoor bestemde plaats zonder bestuurder? Ja Nee Voor deze schade hebben wij een Europees aanrijdingsformulier nodigBIjlagen toevoegen Sleep bestanden hierheen of Selecteer bestanden Max. bestandsgrootte: 384 MB, Max. aantal bestanden: 10. U heeft de schade veroorzaakt alsU heeft de schade veroorzaakt als Voetganger Fietser Anders, namelijk... U heeft de schade veroorzaakt alsVereist Gegevens VerzekerdeNaamVereist Voornaam Achternaam E-mailadresVereist Kenteken vervoersmiddelVereist Wanneer heeft de aanrijding plaatsgevonden?DatumVereist DD dash MM dash JJJJ Waar heeft de aanrijding plaatsgevonden?PlaatsVereist Straatnaam of kruising Stad Land AfghanistanAland-eilandenAlbaniëAlgerijeAmerikaans SamoaAmerikaanse MaagdeneilandenAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua en BarbudaArabische Republiek SyriëArgentiniëArmeniëArubaAustraliëAzerbeidzjanBahama'sBahreinBangladeshBarbadosBelgiëBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius en SabaBosnië en HerzegovinaBotswanaBouvet eilandBraziliëBrits-Indisch oceaan gebiedBritse MaagdeneilandenBrunei DarussalamBulgarijeBurkina FasoBurundiCambodjaCanadaCentraal-Afrikaanse RepubliekChiliChinaCocoseilandenColombiaComorenCongoCongo, Democratische RepubliekCook eilandenCosta RicaCubaCuraçaoCyprusDenemarkenDjiboutiDominicaDominicaanse RepubliekDuitslandEcuadorEgypteEl SalvadorEquatoriaal-GuineaEritreaEstlandEswatiniEthiopiëFaeröerFalkland eilandenFijiFilipijnenFinlandFrankrijkFrans GuyanaFrans-PolynesiëFranse zuidelijke gebiedenGabonGambiaGeorgiëGhanaGibraltarGrenadaGriekenlandGroenlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineeGuinee-BissauGuyanaHaïtiHeard Eiland en McDonald EilandenHondurasHong KongHongarijeIJslandIerlandIndiaIndonesiëIrakIranIsraëlItaliëIvoorkustJamaicaJapanJerseyJordaniëKaaimaneilandenKaapverdiëKameroenKazachstanKeniaKersteilandKirgiziëKiribatiKleine eilanden van de Verenigde StatenKoeweitKorea, Democratische VolksrepubliekKorea, Republiek vanKroatiëLao Democratische VolksrepubliekLesothoLetlandLibanonLiberiaLibiëLiechtensteinLitouwenLuxemburgMacauMadagaskarMalawiMaldivenMaleisiëMaliMaltaManMarokkoMarshalleilandenMartiniqueMauritaniëMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldaviëMonacoMongoliëMontenegroMontserratMozambiqueMyanmarNamibiëNauruNederlandNepalNicaraguaNieuw-CaledoniëNieuw-ZeelandNigerNigeriaNiueNoord-MacedoniëNoordelijke MarianenNoorwegenNorfolk eilandOegandaOekraïneOezbekistanOmanOostenrijkPakistanPalauPalestina, StaatPanamaPapoea-Nieuw-GuineaParaguayPeruPitcairnPolenPortugalPuerto RicoQatarRoemeniëRussische FederatieRwandaRéunionSaint BarthélemySaint Kitts en NevisSaint LuciaSaint Pierre en MiquelonSaint Vincent en de GrenadinesSalomonseilandenSamoaSan MarinoSao Tomé en PrincipeSaoedi-ArabiëSenegalServiëSeychellenSierra LeoneSingaporeSint MaartenSint MaartenSint-Helena, Hemelvaart en Tristan da CunhaSloveniëSlowakijeSoedanSomaliëSpanjeSpitsbergen en Jan MayenSri LankaSurinameTadzjikistanTaiwanTanzania, de Verenigde Republiek vanThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad en TobagoTsjaadTsjechiëTunesiëTurkijeTurkmenistanTurks- en CaicoseilandenTuvaluUruguayVanuatuVaticaanstadVenezuelaVerenigd KoninkrijkVerenigde Arabische EmiratenVerenigde StatenVietnamWallis en FutunaWestelijke SaharaWit-RuslandYemenZambiaZimbabweZuid SoedanZuid-AfrikaZuid-Georgië en de Zuidelijke Sandwich eilandenZwedenZwitserland Wie er aansprakelijk?Wie is de veroorzaker?NaamVereist Voornaam Achternaam GeboortedatumVereist DD dash MM dash JJJJ GeslachtVereistManVrouwOverigAdres Straat + huisnummer Stad Postcode Land LandAfghanistanAland-eilandenAlbaniëAlgerijeAmerikaans SamoaAmerikaanse MaagdeneilandenAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua en BarbudaArabische Republiek SyriëArgentiniëArmeniëArubaAustraliëAzerbeidzjanBahama'sBahreinBangladeshBarbadosBelgiëBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius en SabaBosnië en HerzegovinaBotswanaBouvet eilandBraziliëBrits-Indisch oceaan gebiedBritse MaagdeneilandenBrunei DarussalamBulgarijeBurkina FasoBurundiCambodjaCanadaCentraal-Afrikaanse RepubliekChiliChinaCocoseilandenColombiaComorenCongoCongo, Democratische RepubliekCook eilandenCosta RicaCubaCuraçaoCyprusDenemarkenDjiboutiDominicaDominicaanse RepubliekDuitslandEcuadorEgypteEl SalvadorEquatoriaal-GuineaEritreaEstlandEswatiniEthiopiëFaeröerFalkland eilandenFijiFilipijnenFinlandFrankrijkFrans GuyanaFrans-PolynesiëFranse zuidelijke gebiedenGabonGambiaGeorgiëGhanaGibraltarGrenadaGriekenlandGroenlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineeGuinee-BissauGuyanaHaïtiHeard Eiland en McDonald EilandenHondurasHong KongHongarijeIJslandIerlandIndiaIndonesiëIrakIranIsraëlItaliëIvoorkustJamaicaJapanJerseyJordaniëKaaimaneilandenKaapverdiëKameroenKazachstanKeniaKersteilandKirgiziëKiribatiKleine eilanden van de Verenigde StatenKoeweitKorea, Democratische VolksrepubliekKorea, Republiek vanKroatiëLao Democratische VolksrepubliekLesothoLetlandLibanonLiberiaLibiëLiechtensteinLitouwenLuxemburgMacauMadagaskarMalawiMaldivenMaleisiëMaliMaltaManMarokkoMarshalleilandenMartiniqueMauritaniëMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldaviëMonacoMongoliëMontenegroMontserratMozambiqueMyanmarNamibiëNauruNederlandNepalNicaraguaNieuw-CaledoniëNieuw-ZeelandNigerNigeriaNiueNoord-MacedoniëNoordelijke MarianenNoorwegenNorfolk eilandOegandaOekraïneOezbekistanOmanOostenrijkPakistanPalauPalestina, StaatPanamaPapoea-Nieuw-GuineaParaguayPeruPitcairnPolenPortugalPuerto RicoQatarRoemeniëRussische FederatieRwandaRéunionSaint BarthélemySaint Kitts en NevisSaint LuciaSaint Pierre en MiquelonSaint Vincent en de GrenadinesSalomonseilandenSamoaSan MarinoSao Tomé en PrincipeSaoedi-ArabiëSenegalServiëSeychellenSierra LeoneSingaporeSint MaartenSint MaartenSint-Helena, Hemelvaart en Tristan da CunhaSloveniëSlowakijeSoedanSomaliëSpanjeSpitsbergen en Jan MayenSri LankaSurinameTadzjikistanTaiwanTanzania, de Verenigde Republiek vanThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad en TobagoTsjaadTsjechiëTunesiëTurkijeTurkmenistanTurks- en CaicoseilandenTuvaluUruguayVanuatuVaticaanstadVenezuelaVerenigd KoninkrijkVerenigde Arabische EmiratenVerenigde StatenVietnamWallis en FutunaWestelijke SaharaWit-RuslandYemenZambiaZimbabweZuid SoedanZuid-AfrikaZuid-Georgië en de Zuidelijke Sandwich eilandenZwedenZwitserland Op welke grond acht u zichzelf aansprakelijk?Eigen aansprakelijkheidVereistMet een zo compleet mogelijke beschrijving kunnen wij de schade snel verwerken.De persoon die aansprakelijk isVereist Waarom vindt u dat?OnderbouwingOndersteunende documenten bijvoegen Sleep bestanden hierheen of Selecteer bestanden Max. bestandsgrootte: 384 MB, Max. aantal bestanden: 10. Op welke grond acht u zichzelf aansprakelijk?Eigen aansprakelijkheidVereistMet een zo compleet mogelijke beschrijving kunnen wij de schade snel verwerken.Wat is er gebeurd?Met een zo compleet mogelijke beschrijving kunnen wij de schade snel verwerken.Wat is er gebeurd?VereistWat is er beschadigd?Omschrijving van de schadeVereistMet een zo compleet mogelijke beschrijving kunnen wij de schade snel verwerken.Graag uitgebreid uitgelegd welk(e) dier(en) eventueel aangelijnd warenGraag uitgebreid uitgelegd welk(e) dier(en) eventueel aangelijnd warenVereistMet een zo compleet mogelijke beschrijving kunnen wij de schade snel verwerken.Was er sprake van huur?Was er sprake van huur? Ja Nee Graag ontvangen wij de stukken waaruit blijkt dat er sprake is van huurBIjlagen toevoegen Sleep bestanden hierheen of Selecteer bestanden Max. bestandsgrootte: 384 MB, Max. aantal bestanden: 10. Is er een aanrijdingsformulier ingevuld?Ís er een aanrijdingsformulier ingevuld?Vereist Ja Nee BIjlagen toevoegenMax. bestandsgrootte: 384 MB.Mochten wij alsnog een aanrijdingsformulier nodig hebben, dan zullen wij deze bij u opvragen. Is de benadeelde een bedrijf?Bedrijf ja of nee?Vereist Ja Nee Wie is de benadeelde?NaamVereist Voornaam Achternaam GeboortedatumVereist DD dash MM dash JJJJ GeslachtVereistManVrouwOverigBedrijfsnaamVereist Bedrijfsnaam KVK-nummer Voornaam Adres Straat + huisnummer Stad Postcode Land LandAfghanistanAland-eilandenAlbaniëAlgerijeAmerikaans SamoaAmerikaanse MaagdeneilandenAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua en BarbudaArabische Republiek SyriëArgentiniëArmeniëArubaAustraliëAzerbeidzjanBahama'sBahreinBangladeshBarbadosBelgiëBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius en SabaBosnië en HerzegovinaBotswanaBouvet eilandBraziliëBrits-Indisch oceaan gebiedBritse MaagdeneilandenBrunei DarussalamBulgarijeBurkina FasoBurundiCambodjaCanadaCentraal-Afrikaanse RepubliekChiliChinaCocoseilandenColombiaComorenCongoCongo, Democratische RepubliekCook eilandenCosta RicaCubaCuraçaoCyprusDenemarkenDjiboutiDominicaDominicaanse RepubliekDuitslandEcuadorEgypteEl SalvadorEquatoriaal-GuineaEritreaEstlandEswatiniEthiopiëFaeröerFalkland eilandenFijiFilipijnenFinlandFrankrijkFrans GuyanaFrans-PolynesiëFranse zuidelijke gebiedenGabonGambiaGeorgiëGhanaGibraltarGrenadaGriekenlandGroenlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineeGuinee-BissauGuyanaHaïtiHeard Eiland en McDonald EilandenHondurasHong KongHongarijeIJslandIerlandIndiaIndonesiëIrakIranIsraëlItaliëIvoorkustJamaicaJapanJerseyJordaniëKaaimaneilandenKaapverdiëKameroenKazachstanKeniaKersteilandKirgiziëKiribatiKleine eilanden van de Verenigde StatenKoeweitKorea, Democratische VolksrepubliekKorea, Republiek vanKroatiëLao Democratische VolksrepubliekLesothoLetlandLibanonLiberiaLibiëLiechtensteinLitouwenLuxemburgMacauMadagaskarMalawiMaldivenMaleisiëMaliMaltaManMarokkoMarshalleilandenMartiniqueMauritaniëMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldaviëMonacoMongoliëMontenegroMontserratMozambiqueMyanmarNamibiëNauruNederlandNepalNicaraguaNieuw-CaledoniëNieuw-ZeelandNigerNigeriaNiueNoord-MacedoniëNoordelijke MarianenNoorwegenNorfolk eilandOegandaOekraïneOezbekistanOmanOostenrijkPakistanPalauPalestina, StaatPanamaPapoea-Nieuw-GuineaParaguayPeruPitcairnPolenPortugalPuerto RicoQatarRoemeniëRussische FederatieRwandaRéunionSaint BarthélemySaint Kitts en NevisSaint LuciaSaint Pierre en MiquelonSaint Vincent en de GrenadinesSalomonseilandenSamoaSan MarinoSao Tomé en PrincipeSaoedi-ArabiëSenegalServiëSeychellenSierra LeoneSingaporeSint MaartenSint MaartenSint-Helena, Hemelvaart en Tristan da CunhaSloveniëSlowakijeSoedanSomaliëSpanjeSpitsbergen en Jan MayenSri LankaSurinameTadzjikistanTaiwanTanzania, de Verenigde Republiek vanThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad en TobagoTsjaadTsjechiëTunesiëTurkijeTurkmenistanTurks- en CaicoseilandenTuvaluUruguayVanuatuVaticaanstadVenezuelaVerenigd KoninkrijkVerenigde Arabische EmiratenVerenigde StatenVietnamWallis en FutunaWestelijke SaharaWit-RuslandYemenZambiaZimbabweZuid SoedanZuid-AfrikaZuid-Georgië en de Zuidelijke Sandwich eilandenZwedenZwitserland TelefoonE-mailadres Kan benadeelde de BTW verrekenen?Kan benadeelde de BTW verrekenen?Vereist Ja Nee Onbekend Wat is de relatie van de benadeelde tot de veroorzaker van de schade?Relatie tot veroorzakerVereist Is bekend of benadeelde een eigen verzekering heeft voor deze schade?Eigen verzekering aansprakelijkheid?Vereist Ja Nee Onbekend Waar is de benadeelde verzekerd?VerzekeringsmaatschappijVereist PolisnummerVereist Vriendelijk verzoeken wij u relevante documenten te uploaden (bijvoorbeeld een aansprakelijkstelling, foto's, nota's etc.).Bestand uploaden Sleep bestanden hierheen of Selecteer bestanden Max. bestandsgrootte: 384 MB, Max. aantal bestanden: 10. Wie was de bestuurder?NaamVereist Voornaam Achternaam GeboortedatumVereist DD dash MM dash JJJJ GeslachtVereistManVrouwOverigAdres Straat + huisnummer Stad Postcode Land LandAfghanistanAland-eilandenAlbaniëAlgerijeAmerikaans SamoaAmerikaanse MaagdeneilandenAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua en BarbudaArabische Republiek SyriëArgentiniëArmeniëArubaAustraliëAzerbeidzjanBahama'sBahreinBangladeshBarbadosBelgiëBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius en SabaBosnië en HerzegovinaBotswanaBouvet eilandBraziliëBrits-Indisch oceaan gebiedBritse MaagdeneilandenBrunei DarussalamBulgarijeBurkina FasoBurundiCambodjaCanadaCentraal-Afrikaanse RepubliekChiliChinaCocoseilandenColombiaComorenCongoCongo, Democratische RepubliekCook eilandenCosta RicaCubaCuraçaoCyprusDenemarkenDjiboutiDominicaDominicaanse RepubliekDuitslandEcuadorEgypteEl SalvadorEquatoriaal-GuineaEritreaEstlandEswatiniEthiopiëFaeröerFalkland eilandenFijiFilipijnenFinlandFrankrijkFrans GuyanaFrans-PolynesiëFranse zuidelijke gebiedenGabonGambiaGeorgiëGhanaGibraltarGrenadaGriekenlandGroenlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineeGuinee-BissauGuyanaHaïtiHeard Eiland en McDonald EilandenHondurasHong KongHongarijeIJslandIerlandIndiaIndonesiëIrakIranIsraëlItaliëIvoorkustJamaicaJapanJerseyJordaniëKaaimaneilandenKaapverdiëKameroenKazachstanKeniaKersteilandKirgiziëKiribatiKleine eilanden van de Verenigde StatenKoeweitKorea, Democratische VolksrepubliekKorea, Republiek vanKroatiëLao Democratische VolksrepubliekLesothoLetlandLibanonLiberiaLibiëLiechtensteinLitouwenLuxemburgMacauMadagaskarMalawiMaldivenMaleisiëMaliMaltaManMarokkoMarshalleilandenMartiniqueMauritaniëMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldaviëMonacoMongoliëMontenegroMontserratMozambiqueMyanmarNamibiëNauruNederlandNepalNicaraguaNieuw-CaledoniëNieuw-ZeelandNigerNigeriaNiueNoord-MacedoniëNoordelijke MarianenNoorwegenNorfolk eilandOegandaOekraïneOezbekistanOmanOostenrijkPakistanPalauPalestina, StaatPanamaPapoea-Nieuw-GuineaParaguayPeruPitcairnPolenPortugalPuerto RicoQatarRoemeniëRussische FederatieRwandaRéunionSaint BarthélemySaint Kitts en NevisSaint LuciaSaint Pierre en MiquelonSaint Vincent en de GrenadinesSalomonseilandenSamoaSan MarinoSao Tomé en PrincipeSaoedi-ArabiëSenegalServiëSeychellenSierra LeoneSingaporeSint MaartenSint MaartenSint-Helena, Hemelvaart en Tristan da CunhaSloveniëSlowakijeSoedanSomaliëSpanjeSpitsbergen en Jan MayenSri LankaSurinameTadzjikistanTaiwanTanzania, de Verenigde Republiek vanThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad en TobagoTsjaadTsjechiëTunesiëTurkijeTurkmenistanTurks- en CaicoseilandenTuvaluUruguayVanuatuVaticaanstadVenezuelaVerenigd KoninkrijkVerenigde Arabische EmiratenVerenigde StatenVietnamWallis en FutunaWestelijke SaharaWit-RuslandYemenZambiaZimbabweZuid SoedanZuid-AfrikaZuid-Georgië en de Zuidelijke Sandwich eilandenZwedenZwitserland Was er ten tijde van de aanrijding sprake van alcoholgebruik of andere (verdovende) middelen welke de rijvaardigheid kunnen beinvloeden?AlcoholinvloedVereist Ja Nee Is uw schade veroorzaakt door een motorrijtuig?schade door motorrijtuig waarborgfondsVereist Ja Nee Weet u het kenteken van het voertuig dat de schade veroorzaakt heeft?Kenteken waarborgfondsVereist Ja Nee Vul hier het kenteken inKenteken AanrijderVereist Ís er een aanrijdingsformulier ingevuld?Vereist Ja Nee BestandMax. bestandsgrootte: 384 MB.Mogelijk hebben wij toch een aanrijdingsformulier nodig om de schade te behandelen. Mocht dit het geval zijn, dan zullen wij deze alsnog bij u opvragen. Wat is er gebeurd?Omschrijving van de gebeurtenisVereistMet een zo compleet mogelijke beschrijving kunnen wij de schade snel verwerken.Bijlagen Toevoegen Sleep bestanden hierheen of Selecteer bestanden Max. bestandsgrootte: 384 MB, Max. aantal bestanden: 10. Heeft u samen met de andere partij een schadeformulier ingevuld?Wanneer u samen met de tegenpartij een Europees Schadeformulier heeft ingevuld vragen wij u deze gelijk mee te sturen. Hiermee helpt u ons om de schade snel in behandeling te nemen. U kunt dit formulier alsnog downloaden en invullen (voor en achterzijde). Daarna kunt u het meesturen in deze schademelding.Vereist Ja Nee Voeg het ingevulde aanrijdingsformulier toe als bijlageVereist Sleep bestanden hierheen of Selecteer bestanden Max. bestandsgrootte: 384 MB, Max. aantal bestanden: 4. Is er sprake van letsel?LetselVereist Ja Nee Korte omschrijving van het letselVereistVul de gegevens in van deze persoonNaamVereist Voornaam Achternaam Geboortedatum DD dash MM dash JJJJ GeslachtVereistManVrouwOverigAdresVereist Straat + Huisnummer Stad Postcode Land AfghanistanAland-eilandenAlbaniëAlgerijeAmerikaans SamoaAmerikaanse MaagdeneilandenAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua en BarbudaArabische Republiek SyriëArgentiniëArmeniëArubaAustraliëAzerbeidzjanBahama'sBahreinBangladeshBarbadosBelgiëBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius en SabaBosnië en HerzegovinaBotswanaBouvet eilandBraziliëBrits-Indisch oceaan gebiedBritse MaagdeneilandenBrunei DarussalamBulgarijeBurkina FasoBurundiCambodjaCanadaCentraal-Afrikaanse RepubliekChiliChinaCocoseilandenColombiaComorenCongoCongo, Democratische RepubliekCook eilandenCosta RicaCubaCuraçaoCyprusDenemarkenDjiboutiDominicaDominicaanse RepubliekDuitslandEcuadorEgypteEl SalvadorEquatoriaal-GuineaEritreaEstlandEswatiniEthiopiëFaeröerFalkland eilandenFijiFilipijnenFinlandFrankrijkFrans GuyanaFrans-PolynesiëFranse zuidelijke gebiedenGabonGambiaGeorgiëGhanaGibraltarGrenadaGriekenlandGroenlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineeGuinee-BissauGuyanaHaïtiHeard Eiland en McDonald EilandenHondurasHong KongHongarijeIJslandIerlandIndiaIndonesiëIrakIranIsraëlItaliëIvoorkustJamaicaJapanJerseyJordaniëKaaimaneilandenKaapverdiëKameroenKazachstanKeniaKersteilandKirgiziëKiribatiKleine eilanden van de Verenigde StatenKoeweitKorea, Democratische VolksrepubliekKorea, Republiek vanKroatiëLao Democratische VolksrepubliekLesothoLetlandLibanonLiberiaLibiëLiechtensteinLitouwenLuxemburgMacauMadagaskarMalawiMaldivenMaleisiëMaliMaltaManMarokkoMarshalleilandenMartiniqueMauritaniëMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldaviëMonacoMongoliëMontenegroMontserratMozambiqueMyanmarNamibiëNauruNederlandNepalNicaraguaNieuw-CaledoniëNieuw-ZeelandNigerNigeriaNiueNoord-MacedoniëNoordelijke MarianenNoorwegenNorfolk eilandOegandaOekraïneOezbekistanOmanOostenrijkPakistanPalauPalestina, StaatPanamaPapoea-Nieuw-GuineaParaguayPeruPitcairnPolenPortugalPuerto RicoQatarRoemeniëRussische FederatieRwandaRéunionSaint BarthélemySaint Kitts en NevisSaint LuciaSaint Pierre en MiquelonSaint Vincent en de GrenadinesSalomonseilandenSamoaSan MarinoSao Tomé en PrincipeSaoedi-ArabiëSenegalServiëSeychellenSierra LeoneSingaporeSint MaartenSint MaartenSint-Helena, Hemelvaart en Tristan da CunhaSloveniëSlowakijeSoedanSomaliëSpanjeSpitsbergen en Jan MayenSri LankaSurinameTadzjikistanTaiwanTanzania, de Verenigde Republiek vanThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad en TobagoTsjaadTsjechiëTunesiëTurkijeTurkmenistanTurks- en CaicoseilandenTuvaluUruguayVanuatuVaticaanstadVenezuelaVerenigd KoninkrijkVerenigde Arabische EmiratenVerenigde StatenVietnamWallis en FutunaWestelijke SaharaWit-RuslandYemenZambiaZimbabweZuid SoedanZuid-AfrikaZuid-Georgië en de Zuidelijke Sandwich eilandenZwedenZwitserland TelefoonVereistE-mailadres Gegevens VerzekerdeNaamVereist Voornaam Achternaam E-mailadresVereist Kenteken vervoersmiddelVereist Wanneer heeft de brand plaatsgevonden?DatumVereist DD dash MM dash JJJJ Betreft het een huur- of een koopwoning?Betreft het een huur- of een koopwoning?Vereist Een huurwoning Een koopwoning Waar heeft de brand plaatsgevonden?PlaatsVereist Straatnaam of kruising Stad Land AfghanistanAland-eilandenAlbaniëAlgerijeAmerikaans SamoaAmerikaanse MaagdeneilandenAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua en BarbudaArabische Republiek SyriëArgentiniëArmeniëArubaAustraliëAzerbeidzjanBahama'sBahreinBangladeshBarbadosBelgiëBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius en SabaBosnië en HerzegovinaBotswanaBouvet eilandBraziliëBrits-Indisch oceaan gebiedBritse MaagdeneilandenBrunei DarussalamBulgarijeBurkina FasoBurundiCambodjaCanadaCentraal-Afrikaanse RepubliekChiliChinaCocoseilandenColombiaComorenCongoCongo, Democratische RepubliekCook eilandenCosta RicaCubaCuraçaoCyprusDenemarkenDjiboutiDominicaDominicaanse RepubliekDuitslandEcuadorEgypteEl SalvadorEquatoriaal-GuineaEritreaEstlandEswatiniEthiopiëFaeröerFalkland eilandenFijiFilipijnenFinlandFrankrijkFrans GuyanaFrans-PolynesiëFranse zuidelijke gebiedenGabonGambiaGeorgiëGhanaGibraltarGrenadaGriekenlandGroenlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineeGuinee-BissauGuyanaHaïtiHeard Eiland en McDonald EilandenHondurasHong KongHongarijeIJslandIerlandIndiaIndonesiëIrakIranIsraëlItaliëIvoorkustJamaicaJapanJerseyJordaniëKaaimaneilandenKaapverdiëKameroenKazachstanKeniaKersteilandKirgiziëKiribatiKleine eilanden van de Verenigde StatenKoeweitKorea, Democratische VolksrepubliekKorea, Republiek vanKroatiëLao Democratische VolksrepubliekLesothoLetlandLibanonLiberiaLibiëLiechtensteinLitouwenLuxemburgMacauMadagaskarMalawiMaldivenMaleisiëMaliMaltaManMarokkoMarshalleilandenMartiniqueMauritaniëMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldaviëMonacoMongoliëMontenegroMontserratMozambiqueMyanmarNamibiëNauruNederlandNepalNicaraguaNieuw-CaledoniëNieuw-ZeelandNigerNigeriaNiueNoord-MacedoniëNoordelijke MarianenNoorwegenNorfolk eilandOegandaOekraïneOezbekistanOmanOostenrijkPakistanPalauPalestina, StaatPanamaPapoea-Nieuw-GuineaParaguayPeruPitcairnPolenPortugalPuerto RicoQatarRoemeniëRussische FederatieRwandaRéunionSaint BarthélemySaint Kitts en NevisSaint LuciaSaint Pierre en MiquelonSaint Vincent en de GrenadinesSalomonseilandenSamoaSan MarinoSao Tomé en PrincipeSaoedi-ArabiëSenegalServiëSeychellenSierra LeoneSingaporeSint MaartenSint MaartenSint-Helena, Hemelvaart en Tristan da CunhaSloveniëSlowakijeSoedanSomaliëSpanjeSpitsbergen en Jan MayenSri LankaSurinameTadzjikistanTaiwanTanzania, de Verenigde Republiek vanThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad en TobagoTsjaadTsjechiëTunesiëTurkijeTurkmenistanTurks- en CaicoseilandenTuvaluUruguayVanuatuVaticaanstadVenezuelaVerenigd KoninkrijkVerenigde Arabische EmiratenVerenigde StatenVietnamWallis en FutunaWestelijke SaharaWit-RuslandYemenZambiaZimbabweZuid SoedanZuid-AfrikaZuid-Georgië en de Zuidelijke Sandwich eilandenZwedenZwitserland Waar in de woning?Vereist Binnen de woning Buiten de woning Anders Namelijk... Waar de schade heeft plaatsgevondenWat is er gebeurd?Wat is er gebeurd?VereistMet een zo compleet mogelijke beschrijving kunnen wij de schade snel verwerken. Geef een zo duidelijke mogelijke beschrijving van wat er is gebeurdWat is er gebeurd?VereistMet een zo compleet mogelijke beschrijving kunnen wij de schade snel verwerken. Heeft u aangifte gedaan bij de politie?Vereist Ja Nee Niet van toepassing Graag ontvangen wij het proces verbaal Sleep bestanden hierheen of Selecteer bestanden Max. bestandsgrootte: 384 MB. Graag ontvangen wij een toelichting waarom er geen proces verbaal is opgemaaktVereist Geef een zo duidelijke mogelijke beschrijving van hoe de schade is ontstaanWat is er gebeurd?VereistMet een zo compleet mogelijke beschrijving kunnen wij de schade snel verwerken. Heeft u aangifte gedaan bij de politie?Vereist Ja Nee Niet van toepassing Graag ontvangen wij het proces verbaal Sleep bestanden hierheen of Selecteer bestanden Max. bestandsgrootte: 384 MB. Graag ontvangen wij een toelichting waarom er geen proces verbaal is opgemaaktVereistHeeft u iets anders gedaan om de identiteit van de veroorzaker te achterhalen?VereistVolgens de voorwaarden van het Waarborgfonds moet er direct aangifte gedaan worden. Te laat aangifte doen kan gevolgen hebben voor de uitkering en het recht op vergoeding. U kunt een afspraak maken of online aangifte doen op politie.nl.Het is mogelijk dat wij of het Waarborgfonds nog contact met u opnemen om aanvullende informatie te krijgen. Dit zal waarschijnlijk per telefoon gebeuren, maar in bepaalde gevallen geven wij de voorkeur aan een persoonlijk gesprek. Het Waarborgfonds behoudt zich het recht voor u te vragen zich te legitimeren door middel van het opsturen van een kopie/scan/foto van uw ID-document. Na inzage wordt dit ontvangen bestand direct door ons en het Waarborgfonds vernietigd. Wie is de getuige(n)NaamVereist Voornaam Achternaam GeboortedatumVereist DD dash MM dash JJJJ GeslachtVereistManVrouwOverigAdresVereist Straat + Huisnummer Stad Postcode Land AfghanistanAland-eilandenAlbaniëAlgerijeAmerikaans SamoaAmerikaanse MaagdeneilandenAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua en BarbudaArabische Republiek SyriëArgentiniëArmeniëArubaAustraliëAzerbeidzjanBahama'sBahreinBangladeshBarbadosBelgiëBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius en SabaBosnië en HerzegovinaBotswanaBouvet eilandBraziliëBrits-Indisch oceaan gebiedBritse MaagdeneilandenBrunei DarussalamBulgarijeBurkina FasoBurundiCambodjaCanadaCentraal-Afrikaanse RepubliekChiliChinaCocoseilandenColombiaComorenCongoCongo, Democratische RepubliekCook eilandenCosta RicaCubaCuraçaoCyprusDenemarkenDjiboutiDominicaDominicaanse RepubliekDuitslandEcuadorEgypteEl SalvadorEquatoriaal-GuineaEritreaEstlandEswatiniEthiopiëFaeröerFalkland eilandenFijiFilipijnenFinlandFrankrijkFrans GuyanaFrans-PolynesiëFranse zuidelijke gebiedenGabonGambiaGeorgiëGhanaGibraltarGrenadaGriekenlandGroenlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineeGuinee-BissauGuyanaHaïtiHeard Eiland en McDonald EilandenHondurasHong KongHongarijeIJslandIerlandIndiaIndonesiëIrakIranIsraëlItaliëIvoorkustJamaicaJapanJerseyJordaniëKaaimaneilandenKaapverdiëKameroenKazachstanKeniaKersteilandKirgiziëKiribatiKleine eilanden van de Verenigde StatenKoeweitKorea, Democratische VolksrepubliekKorea, Republiek vanKroatiëLao Democratische VolksrepubliekLesothoLetlandLibanonLiberiaLibiëLiechtensteinLitouwenLuxemburgMacauMadagaskarMalawiMaldivenMaleisiëMaliMaltaManMarokkoMarshalleilandenMartiniqueMauritaniëMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldaviëMonacoMongoliëMontenegroMontserratMozambiqueMyanmarNamibiëNauruNederlandNepalNicaraguaNieuw-CaledoniëNieuw-ZeelandNigerNigeriaNiueNoord-MacedoniëNoordelijke MarianenNoorwegenNorfolk eilandOegandaOekraïneOezbekistanOmanOostenrijkPakistanPalauPalestina, StaatPanamaPapoea-Nieuw-GuineaParaguayPeruPitcairnPolenPortugalPuerto RicoQatarRoemeniëRussische FederatieRwandaRéunionSaint BarthélemySaint Kitts en NevisSaint LuciaSaint Pierre en MiquelonSaint Vincent en de GrenadinesSalomonseilandenSamoaSan MarinoSao Tomé en PrincipeSaoedi-ArabiëSenegalServiëSeychellenSierra LeoneSingaporeSint MaartenSint MaartenSint-Helena, Hemelvaart en Tristan da CunhaSloveniëSlowakijeSoedanSomaliëSpanjeSpitsbergen en Jan MayenSri LankaSurinameTadzjikistanTaiwanTanzania, de Verenigde Republiek vanThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad en TobagoTsjaadTsjechiëTunesiëTurkijeTurkmenistanTurks- en CaicoseilandenTuvaluUruguayVanuatuVaticaanstadVenezuelaVerenigd KoninkrijkVerenigde Arabische EmiratenVerenigde StatenVietnamWallis en FutunaWestelijke SaharaWit-RuslandYemenZambiaZimbabweZuid SoedanZuid-AfrikaZuid-Georgië en de Zuidelijke Sandwich eilandenZwedenZwitserland Ingevulde Getuigen Verklaring UploadenVereist Sleep bestanden hierheen of Selecteer bestanden Max. bestandsgrootte: 384 MB. Op welk bedrag worden de herstelkosten/schade geschat?BedragVereistOnderbouwing van het geschatte schadebedragVereistOndersteunende documenten bijvoegen (Graag ontvangen wij ook de aankoopnota)Bijvoorbeeld detail en overzicht foto's van de schade, schadecalculatie of offerte, getuigenverklaring of een schadeformulierMax. bestandsgrootte: 384 MB. De fiets was op de ingangsdatum van deze verzekering:Vereist Nieuw (1e eigenaar) Gebruikt Gegevens FietsMerk en typeVereist FramenummerVereist Merk slotVereist SleutelnummerVereist Aankoopnota bijvoegenVereistMax. bestandsgrootte: 384 MB. Waaruit bestaat de beschadiging?Waaruit bestaat de beschadiging?VereistIs er een deskundige geraadpleegd?Is er een deskundige geraadpleegd?Vereist Ja Nee Wat waren de bevindingen van de deskundige?Wat waren de bevindingen van de deskundige?VereistLicht kort toe wat de bevindingen warenIs de oorzaak van de schade reeds hersteld?Vereist Ja Nee Wij ontvangen graag de herstelnotaHerstelnota Sleep bestanden hierheen of Selecteer bestanden Max. bestandsgrootte: 384 MB. Heeft u aangifte gedaan bij de politie of andere instanties?Heeft u aangifte gedaan bij de politie of andere instanties?Vereist Ja Nee Niet van toepassing Waar heeft u aangifte gedaan?Vereist Heeft u aangifte gedaan?VereistIndien mogelijk graag een kopie/foto van de aangifte bijvoegenMax. bestandsgrootte: 384 MB.Bij schade tijdens vervoer per vliegtuig/bus/trein. Heeft u aangifte gedaan bij de betreffende vervoersonderneming?Bij schade tijdens vervoer per vliegtuig/bus/trein. Heeft u aangifte gedaan bij de betreffende vervoersonderneming?Vereist Ja Nee Niet van toepassing Indien mogelijk graag een kopie/foto van de aangifte bijvoegenMax. bestandsgrootte: 384 MB.Heeft u aangifte gedaan?Vereist Op welk bedrag worden de herstelkosten/schade geschat?BedragVereistOnderbouwing van het geschatte schadebedragVereistGeef indien van toepassing de beschadigde of vermiste voorwerpen opVoorwerpAankoopbedragAankoopdatumIs het artikel gekocht met creditcard of andere aankoopverzekering?Bent u in het bezit van de aankoopnota?Is de schade herstelbaar? Toevoegen VerwijderOndersteunende documenten bijvoegen (Graag ontvangen wij ook de aankoopnota)Bijvoorbeeld detail en overzicht foto's van de schade, schadecalculatie of offerte, getuigenverklaring of een schadeformulierMax. bestandsgrootte: 384 MB.Wie gaat de schade herstellen?/Heeft de schade vastgelegdNaam van de garage/reparateurVereist TelefoonVereistAdresVereist PlaatsVereist Geef de gestolen voorwerpen opGeef de gestolen voorwerpen opVereistVoorwerpAankoopbedragAankoopdatumIs het artikel gekocht met creditcard of andere aankoopverzekering? Toevoegen VerwijderGraag ontvangen wij ook aankoopnota(s)Bestanden uploaden Sleep bestanden hierheen of Selecteer bestanden Max. bestandsgrootte: 384 MB. Hoeveel bedragen de herstelkosten?VereistFoto's van eventuele braaksporen en/of diefstal toevoegenFoto's uploaden Sleep bestanden hierheen of Selecteer bestanden Max. bestandsgrootte: 384 MB. Op welk nummer bent u bereikbaar?VereistWat is uw bankrekeningnummer?Vereist E-mailadres verificatieVereistOm uw E-mail adres te bevestigen E-mailadres tegenpartijVoor een digitale kopie van het schadeformulier Andere bestanden/foto's die betrekking hebben op de schade:Optioneel: Andere documenten uploadenMax. bestandsgrootte: 384 MB.Digitale ondertekeningVereistBij de aangifte van een schade worden persoonsgegevens en eventuele andere gegevens gevraagd. Deze worden door ons verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van verzekeringsovereenkomst en/of financiële diensten en het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties. Hieronder vallen ook activiteiten om de kwaliteit van de dienstverlening te verhogen, de voorkoming en bestrijding van fraude en het uitvoeren van activiteiten gericht op de vergroting van het klantenbestand en aanbieden van producten. Op deze verwerking van persoonsgegevens is de wet en het privacyreglement van toepassing. Uw gegevens worden vastgelegd bij de Stichting CIS te Den Haag. Doel hiervan is de risico's te beheersen en fraude tegen te gaan (zie https://stichtingcis.nl). Wij houden ons aan de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Verzekeraars (zie https://verzekeraars.nl). Ondergetekende verklaart eerdergenoemde vragen en opgave naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord en verstrekt en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen. Ik ga akkoordCommentsDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
