De adviseur waar je altijd bij terecht kan

Home
9
Meld online autoschade

Mocht je alvast je schade informatie door willen geven aan onze medewerkers?

Ook buiten kantooruren bieden wij de mogelijk om uw informatie alvast door te geven aan onze specialisten zodat jij je niet langer druk hoeft te maken over de schadeclaim. Dit kan zowel door uploaden van uw formulier beneden aan de pagina of online de vragenlijst hieronder in te vullen.

Aanrijdingsformulier

Step 1 of 23

Heeft u al een aanrijdingsformulier ingevuld op papier of in pdf vorm?(Required)

Nee

Wij bieden u graag ook de mogelijkheid om het op papier ingescand of via pdf in te kunnen leveren zodat u geen dubbel werk doet.

Uw Volledige Naam(Required)

First Last

Telefoonnummer(Required)

Aanrijdingsformulier

Max. file size: 384 MB.

Aanvullende foto's of bewijs van de schade (Politiebewijs etc.)

Max. file size: 384 MB.

Datum aanrijding(Required)

DD slash MM slash YYYY

Tijd(Required)

Hours

Minutes

Land (In welk land gebeurde de aanrijding?)(Required)

Plaats (In welke stad of dorp gebeurde de aanrijding?)(Required)

Straat (In welke straat is de aanrijding gebeurt?)(Required)

Gewonde(n), ook licht gewond(Required)

Nee

Gewonden

Naam

Adres

Telefoonnummer

Getuigen(Required)

Naam

adres

Telefoonnummer

Materiële schade

Zijn er andere voertuigen dan A en B beschadigd?

Nee

Contactgegevens voertuigen beschadigd aan andere auto's buiten A en B(Required)

Naam

adres

Telefoonnummer

Zijn er andere objecten dan voertuigen beschadigd?(Required)

Nee

Schade aan andere objecten dan voertuigen

Naam

adres

Telefoonnummer

Voertuig A

Voertuig A of B is afhankellijk van wat jij als verzekeringnemer prettig vindt. Hierbij kunt u in situaties met haast ook eerst de tegenpartij het laten invullen tot voertuig B zijn informatie in moet vullen. Houd hier wel rekening mee dat alles naar waarheid wordt ingevuld door uw tegenpartij.

Verzekeringnemer/verzekerde (zie verzekeringspolis)

Volledige Naam(Required)

Voornaam Achternaam

(Required)

Adres Plaats Postcode Land

E-mailadres(Required)

Telefoon(Required)

Voertuig A

Gegevens Voertuig A

Merk

Type

Kenteken/verz. plaat

Land van registratie

Reed u met aanhangwagen?

Nee

Gegevens Aanhangwagen Voertuig A

Kenteken/verz. plaat

Land van registratie

Verzekeringsmaatschappij Voertuig A (zie verzekeringspolis)

Naam verzekeringsmaatsschappij(Required)

Polisnummer voertuig A(Required)

Groene kaart nummer Voertuig A(Required)

Verzekeringspolis of groene kaart geldig vanaf(Required)

tot(Required)

Gebruikt de verzekerde een agentschap(of tussenpersoon, of makelaar?)(Required)

Nee

Agentschap (of tussenpersoon, of makelaar) Voertuig A(Required)

Naam Tussenpersoon(Required)

Adres(Required)

Adres Plaats Postcode Land

Telefoon(Required)

E-mailadres(Required)

Is het voertuig A all risks verzekerd?(Required)

Nee

Was u de bestuurder?

Nee

Bestuurder Voertuig A (zie rijbewijs)

Naam(Required)

Voornaam Achternaam

Adres(Required)

Adres Plaats Postcode Land

E-mailadres(Required)

Telefoon(Required)

Rijbewijsnr(Required)

Geldig tot(Required)

Categorie (A, B, ...)(Required)

Schade Voertuig A

Waar werd het voertuig het eerst geraakt(Required)

Zichtbare schade aan voertuig A(Required)

Mijn opmerkingen

Foto's van de schade

Drop files here or

Max. file size: 384 MB.

Toedracht

(VOERTUIG A) Zet een kruis (X) in elk van de betreffende vlakjes, om de schets te verduidelijken(Required)

stond geparkeerd/stond stil

verliet een parkeerplaats/opende de deur

ging parkeren

reed weg van een parkeerplaats, een uitrit, een onverharde weg

was bezig een parkeerplaats, een inrit, een onverharde weg op te rijden

wilde een rotonde oprijden

reed op een rotonde

botste op achterzijde, in dezelfde richting en op dezelfde rijstrook rijdend

Bagage/kampeeruitrusting

reed in dezelfde richting en op een andere rijstrook

veranderde van rijstrook

haalde in

ging rechtsaf

ging linksaf

reed achteruit

kwam op een rijbaan bestemd voor het tegemoetkomend verkeer

kwam van rechts (op een kruising)

lette niet op een voorrangsteken of een rood licht

Voertuig B (Vul nu de gegevens in van het andere betrokken voertuig.)

Verzekeringnemer/verzekerde (zie verzekeringspolis)

Volledige Naam(Required)

Voornaam Achternaam

Thuisadres(Required)

Adres Plaats Postcode Land

E-mailadres(Required)

Telefoon(Required)

Voertuig B

Gegevens Voertuig B

Merk

Type

Kenteken/verz. plaat

Land van registratie

Reed u met aanhangwagen?(Required)

Nee

Gegevens Aanhangwagen Voertuig B

Kenteken/verz. plaat

Land van registratie

Verzekeringsmaatschappij Voertuig B (zie verzekeringspolis)

Naam verzekeringsmaatschappij(Required)

Polisnummer(Required)

Groene kaart nummer(Required)

Verzekeringspolis of groene kaart geldig vanaf(Required)

tot(Required)

Gebruikt de verzekerde een agentschap(of tussenpersoon, of makelaar?)

Nee

Agentschap (of tussenpersoon, of makelaar)(Required)

NAAM(Required)

Tussenpersoon(Required)

Adres Plaats Postcode Land

E-mailadres(Required)

Telefoon(Required)

Is het voertuig all risks verzekerd?(Required)

Nee

Bestuurder Voertuig B (zie rijbewijs)

Is de verzekeringnemer van het voertuig tevens de bestuurder?

Nee

Naam(Required)

Voornaam Achternaam

Adres(Required)

Adres Plaats Postcode Land

E-mailadres(Required)

Telefoon(Required)

Rijbewijsnummer(Required)

Geldig tot(Required)

Over welk categorie(en) rijbewijs bezit de bestuurder zijn rijbewijs? (Categorie A, B, B1...)(Required)

Schade Voertuig B

Waar werd het voertuig het eerst geraakt(Required)

Zichtbare schade aan voertuig B(Required)

Mijn opmerkingen

Foto's van de schade

Drop files here or

Max. file size: 384 MB.

Toedracht

(VOERTUIG B) Zet een kruis (X) in elk van de betreffende vlakjes, om de schets te verduidelijken(Required)

stond geparkeerd/stond stil

verliet een parkeerplaats/opende de deur

ging parkeren

reed weg van een parkeerplaats, een uitrit, een onverharde weg

was bezig een parkeerplaats, een inrit, een onverharde weg op te rijden

wilde een rotonde oprijden

reed op een rotonde

botste op achterzijde, in dezelfde richting en op dezelfde rijstrook rijdend

Bagage/kampeeruitrusting

reed in dezelfde richting en op een andere rijstrook

veranderde van rijstrook

haalde in

ging rechtsaf

ging linksaf

reed achteruit

kwam op een rijbaan bestemd voor het tegemoetkomend verkeer

kwam van rechts (op een kruising)

lette niet op een voorrangsteken of een rood licht

Gegevens

Hier kunt u uw gegevens opslaan en de rest thuis verder invullen mocht dit op het moment niet kunnen. Klik op de knop opslaan, waarna u een link om verder te gaan. Na het volledig invullen wordt ook een kopie gestuurd naar uw tegenpartij.

Heeft u de gegevens op pagina 2 van het aanrijdingsformulier al ingevuld?

Nee

Hier is een mogelijkheid om uw achterkant van het aanrijdingsformulier te uploaden als u deze ingescand heeft. Als u het volledige formulier aan het begin al heeft toegevoegd is dit niet nodig.

Max. file size: 384 MB.

Verzekeringnemer (Klant van Finenzo zijn gegevens voor de verzekeraar)

Volledige Naam(Required)

Post/banknr(Required)

Beroep(Required)

Type(Required)

Loondienst

Zelfstandig

Recht op aftrek BTW(Required)

Nee

Bestuurder (klant Finenzo)

Geboortedatum(Required)

DD slash MM slash YYYY

Geslacht(Required)

Man

Vrouw

Anders

Was de bestuurder gemachtigd te rijden(Required)

Nee

Waarom niet?

Informatie Verzekerd Motorrijtuig

Kilometerstand(Required)

Gebruik tijdens voorval(Required)

bedrijf

beroep

vakantie

overig particluier gebruik

Is er sprake van: verhuur zonder chauffeur/taxi/goederenvervoer voor derden/lesrijden(Required)

Nee

Was aan het motorrijtuig een aanhanger/caravan/oplegger/zijspan gekoppeld(Required)

Nee

Indien ongekentekend, wat is hiervan het chassisnummer

Schade aan uw motorrijtuig

Is de schade al gerepareerd of ingeschat?

Nee

Is de schade te repareren?(Required)

Nee

Geschat schadebedrag(Required)

Geschat door(Required)

Naam en adres reparateur(Required)

Telefoon(Required)

Wanneer gaat het motorrijtuig naar de reparateur of wanneer is deze geweest?

DD dash MM dash YYYY

Rechtsbijstandverzekering

Hier heb ik recht op(Required)

Nee

Ik weet het niet

Polisnummer

Maatschappij

Is er andere schade dan aan uw motorrijtuig

Nee

Zo ja, welke

Inzittendenverzekering

Hier heb ik recht op(Required)

Nee

Ik weet het niet

Polisnummer

Maatschappij

Politie

Is er politie aanwezig geweest?(Required)

Nee

Wat heeft de politie hier gedaan?(Required)

Heeft de politie geholpen bij het invullen van het aanrijdingsformulier?(Required)

Nee

Maakt de politie nog een apart rapport op?(Required)

Nee

Onbekend

Indien er materiële schade is andere dan aan voertuigen A en B, vermeld dan hier naam en adres enz. van de eigenaren. Indien er gewonden zijn, noteer hier hun naam, voornaam, adres en telefoonnummer en, zo mogelijk, de aard van hun letsels.

Slachtoffers of materiële Schade Eigen voertuig

Naam

Postcode

Geslacht

Geboortedatum

Aard letsel

Slachtoffers of materiële schade Tegenpartij

Naam

Postcode

Geslacht

Geboortedatum

Aard letsel

Omstandigheden tijdens voorval

Met welke snelheid werd gereden door de verzekerde?(Required)

Please enter a number from 0 to 600.

Met welke snelheid werd gereden door de tegenpartij?(Required)

Please enter a number from 0 to 600.

Binnen/buiten de bebouwde kom?(Required)

Binnen

Buiten

Wat was de maximale snelheid ter plaatse? (verzekerde)(Required)

Please enter a number from 0 to 600.

Tegenpartij(Required)

Please enter a number from 0 to 600.

Wat was de positie van de verzekerde op de weg? Rechts, links of midden?(Required)

Tegenpartij(Required)

Uit hoeveel rijstroken bestaat deze weg? (verzekerde)(Required)

Please enter a number from 0 to 10.

Tegenpartij(Required)

Please enter a number from 0 to 10.

Is er een ononderbroken streep? (verzekerde)(Required)

Nee

Ik weet het niet

Is er een ononderbroken streep? (verzekerde)(Required)

Nee

Ik weet het niet

Breedte van de weg? Indien 1 baans (verzekerde)

Tegenpartij

Werd tijdig richtingverandering aangegeven?(Required)

Nee

Ik weet het niet

Tegenpartij(Required)

Nee

Ik weet het niet

Was er sprake van drankgebruik?(Required)

Nee

Ik weet het niet

Tegenpartij(Required)

Nee

Ik weet het niet

Werd valhelm/autogordel gedragen?(Required)

Nee

Ik weet het niet

Tegenpartij(Required)

Nee

Ik weet het niet

Werd verlichting gevoerd?(Required)

Nee

Ik weet het niet

Tegenpartij(Required)

Nee

Ik weet het niet

Hoe was het uitzicht ter plaatse?(Required)

Vrij

Belemmerd

Tegenpartij(Required)

Vrij

Belemmerd

Wegdek(Required)

Droog

Nat

Sneeuw

Hagel

Ijzel

Tegenpartij(Required)

Droog

Nat

Sneeuw

Hagel

Ijzel

Aansprakelijkheid

Wie is naar uw mening aansprakelijk? Waarom meent u dat?(Required)

Beschikt u nog over een aanrijdingsformulier?(Required)

Nee

Mogelijkheid 2e aanrijdingsformulier

Max. file size: 384 MB.

Datum(Required)

DD slash MM slash YYYY

Ondergetekende verklaart:(Required)

- vorenstaande vragen en opgaven naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord en verstrekt en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen;
- dit schadeaangifteformulier en de eventueel nog nader over te leggen gegevens aan de maatschappij te verstrekken om te dienen tot vaststelling van de omvang van de schade en het recht op uitkering;
- van de inhoud van dit formulier kennis te hebben genomen.

E-mailadres voor PDF kopie(Required)

Alle verstrekte gegevens kunnen worden verwerkt in de Stichting Centraal Informatie Systeem van in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen. Het privacyreglement van de Stichting CIS is op de registratie van toepassing